Asuhan Kebidanan Ibu bersalin dengan vacum atas indikasi inersia uteri dan preeklampsia berat RS BUDI KEMULIAAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI PADA NY.”S” G₂P₁A₀

DENGAN VACUM EKSTRAKSI ATAS INDIKASI  INERSIA UTERI, PRE EKLAMPSIA BERAT

DI KAMAR BERSALIN RSIA BUDI KEMULIAAN

JAKARTA PUSAT

Oleh:

KELOMPOK III

1.        Indah Nirma Arofah               13300032

2.        Istiqomah                                13300034

3.        Khuzatul Mutoharoh               13300037

4.        Stefani Vlorensya Tuasela       13300169

5.        Sucy Ananda                           13300170

6.        Tiara Rhomadona                    13300171

UNIVERSITAS MALAHAYATI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

BANDAR LAMPUNG

2015

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI PADA NY.”S” G₂P₁A₀

DENGAN VACUM EKSTRAKSI A/I INERSIA UTERI,PREEKLAMPSIA BERAT

DI KAMAR BERSALIN RS BUDI KEMULIAAN

JAKARTA PUSAT

PENGKAJIAN DATA

No.RM                        : 433615

Hari/tanggal masuk     : Kamis/10-12-2015

Pukul                           : 05.30

       I.            PENGKAJIAN ( 11 desember 2015 pukul 09.20 WIB)

A.    DATA SUBJECTIF

KALA I 06.10 s/d 09.30 WIB

1.      Identitas

Nama ibu         : Ny.”S”                                  Nama suami    : Tn.”J”

Umur               : 30 th                                      Umur               : 30 th

Suku/bangsa    : Jawa/indonesia                      Suku/bangsa    : Jawa/indonesia

Agama             : Islam                                     Agama             : Islam

Pendidikan      : SMA                                     Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : IRT                                        Pekerjaan         : Karyawan

Alamat            : kemanggisan palmerah RT.11/09

                          Jakarta Barat.

2.      Anamnesa

a.       Keluhan utama

Ibu datang dengan hamil 34 minggu 6 hari G₂P₁A₀  pukul 05.30 WIB. Perut mulas-mulas sejak semalam pukul 22.00 WIB nyeri menjalar ke pinggang bagian bawah serta mengeluarkan lendir bercampur darah dari jalan lahir.

b.      Quick check

·      Rasa nyeri perut                                   : tidak

·      Rasa lelah                                            : tidak

·      Sakit kepla / terus menerus                  : tidak

·      Penglihatan kabur                                : tidak

·      Rasa nyeri / panas saat BAK               : tidak

·      Rasa gatal pada vulva dan vagina       : tidak

·      Nyeri kemerahan pada tungkai            : tidak

·      Pengeluaran pervaginam                      : tidak

c.       Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : pada usia kehamilan 20  minggu

d.      Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu

NO	Tahun Partus	Tempat Partus	Usia kehamilan	Jenis Partus	Peno Long	Peny Ulit	L / P	BB	PB
1	2010	RSBK	Aterm	Spontan vakum ekstrasi	Dokter	Tidak kuat meneran	L	2500 kg
2	Hamil ini

e.       Riwayat kesehatan

·      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatajan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,hepatitis. Penyakit menurun seperti DM,asma dan penyakit kronis seperti jantung

·      Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol dan jamu dan ibu tidak pernah merokok.

·      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang pernah memiliki  pneyakit menurun seperti asma,hipertensi. Menular seperti TBC dan menahun seperti DM serta penyakit kronis lainnya.

f.       Riwayat sosial

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan,status perkawinan sah. Pemegang keputusan dalam keluarga yaitu suami.

Susunan keluarga yang tinggal serumah :

NO	Jenis kelamin	Umur	Hubungan	Pendidikan	Pekerjaan
1	laki-laki	30th	suami	SMA	Karyawan
2	laki-laki	5th	anak	TK	-

g.      Pola kebutuhan sehari-hari

1)        Eliminasi

BAB                          : 1-2 x/hr,warna kuning kecoklatan , bau khas       
                       feses, konsistensi padat.                                                                                                                                                                                             

Keluhan                     : tidak ada

BAK                          : 4-5x/hr

Keluhan                     : tidak ada

B.     DATA OBJECTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum                 : Baik

b.      Kesadaran                                     : Composmentis

c.       Keadaan emosional           : Stabil

d.      Tanda-tanda vital

-          TD                               : 160/110 mmHg

-          Nadi                            : 90x/menit

-          Pernapasan                  : 24x/menit

-          Suhu                            : 37,2ºC

e.       Tinggi badan                     : 155 cm

f.       BB sekarang                      : 65 kg

g.      BB sebelum                       : 55 kg

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Pemeriksaan fisik

1.      Kepala

Bersih tidak ada benjolan/masa,kulit kepala tidak ada ketombe dan tidak mudah patah.

2.      Muka

Wajah terlihat tidak pucat,tidak ada cholsma gravidarum ada oedama

3.      Mata

Kelopak mata tidak oedoma , sklera anikterik dan konjungtiva ananemis.

4.      Mulut dan gigi

Lidah bersih tidak ada peradangan pada gusi , tidak terdapat caries pada gigi.

5.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening , tidak ada pemebesaran vena jugularis.

6.      Dada

Bunyi jantung normal dan teratur,tidak ada wheezing pada saat ekspirasi dan ronnchi pada saat inspirasi pernapasan teratur.

7.      Payudara

Pemebesaran payudara normal , puting susu menonjol aerola hiperpigmentasi, tidak terdapat benjolan/masa yang abnormal.

8.      Abdomen

Bersih tidak ada luka operasi,tidak terdapat strie gravidarum terdapat linea gravidarum

b.      Palpasi                                           : TFU 31 cm

·      Leopold I                                 : bagian yang teraba  pada
                                                   fundus  lunak melenting yaitu  bokong.

·      Leopold II                               : Pada saat perabaan perut ibu sebelah
                                             kanan,teraba keras,panjang,rata seperti                
                                               papan,tidak teraba bagi kecil,terasa ada
                                                  tahanan maka itu adalah punggung bayi.
                                                 Dan sebeleh kiri perut ibu teraba bagian-                   
                                            bagian yang  menonjol dan tidak rata
                                            yaitu ekstermitas.

·      Leopold III                              : Teraba bulat , keras dan melenting pada
                                            bagian bawah berarti kepala janin.

·      Leopold IV                              : Kepala sudah masuk PAP.

·      Penurunan Kepala                   : 4/5

·      TBJ menurut Niswander         : (1,2 x TFU – 7,7 ) 100 ± 150

  (1,2x 31 – 7,7) 100 ± 150

  2950-150 = 2800 gr

  2950+150 = 3100 gr

  Taksiran berat janin : 2800-3100 gr

·        his                                           : 2x/10 menit,lamanya 25 detik.

c.       Auskultasi

DJJ                                                : 142x/menit

d.      Pemeriksaan dalam

·       Vagina                                     : Dinding vagina tidak ada sistokel dan
                                                  rektokel

·       Vulva                                      : Vulva belum membuka

·       Pembukaan                              : 4 cm

·       Portio                                      : konsistensi lunak,tebal.

·       Ketuban                                  : utuh (+)

·       Presentasi                                : kepala

·       Penurunan                               : H-1

·       Petunjuk                                  : UUK belum teraba

Observasi his

Jam	His	DJJ	Pembukaan	TD	Nadi	Respirasi	Suhu	Ketuban
05.30	3x/10’30”	148	4	160/100	90	24	37,2ºC	+
06.00	2x/10’30”	140			88	20
06.30	2x/10’35”	143			85	19
07.00	2x/10’35”	145			89	21
07.30	3x/10’30”	140			78	22
08.00	3x/10’30”	143			82	24
08.30	3x/10’35”	144			80	20
09.00	3x/10’35”	145			78	20
09.30	4x/10’45”	150	10		80	22

3.      Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN	NORMAL
HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematrokit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Protein total SGOT SGPT URINALISA Protein Glukosa	14,0 16,47 37,5 273 4,62 81 30 37 6,3 17 18 ++ -	g/dl 10,3/µl ribu/µl juta/µl fl g/dl g/dl u/l u/l - -	12,0-16,0 5,00-10,0 38,0-47 150-450 4,20-5,40 80-96 28-33 33-36 6,6-8,7 < 27 < 34 Negatif -

C.  ANALISA DATA

·         Diagnosa ibu       :  G₂P₁A₀ inpartu kala I fase aktif dengan preeklamsi berat  usia   
                                 kehamilan 34 minggu 6 hari  

·         Diagnosa Janin      :  Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

·         Dasar                   :  Data subjecif

-    Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke-  
  dan belum pernah keguguran.

                                 Data objectif

-       Palpasi : TFU 31 cm

-       Taksiran berat janin 2800-3100 gr,DJJ 142x/menit, presentasi kepala dan sudah masuk PAP.

·      Masalah                : ibu mengatakan kepala pusing

·      Kebutuhan           :   1. dukungan emosional

                                                    2. nutrsi dan cairan

                                                    3. persiapan persalinan

D.       DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

·      Pada ibu :

-          Eklampsia/kejang

-          Solusio plasenta

·      Pada janin :

-          Gawat janin

-          Kematian janin

-          Prematuritas

                

E.    TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

1. Kolaborasi dengan dokter obgyn

F.        PERENCANAAN

1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

2.      Rencana partus pervaginam

3.      Observasi menggunakan partograf

4.      Beri MgSo4 sesuai protap

5.      Observasi pembukaan setiap 4 jam

G.       PENATALAKSANAAN

1.       Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tentang keadaan dan kondisi ibu dan janinnya

2.      Merencanakan partus pervaginam

3.      Mengobservasi persalinan dengan menggunakan patograf agar mengetahui kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan

4.      Memberikan m

5.      Mengobservasi pembukaan setiap 4 jam sekali agar mengetahui sejauh mana serviks membuka

H.    EVALUASI

1.    Ibu sudah tau hasil pemeriksaaan

2.    Ibu sudah mengerti selanjutnya akan direncanakan partus pervaginam

3.    Ibu sudah mengetahui sejauh mana kemajuan persalinan

4.     Ibu

5.    Ibu sudah mengtahui tentang observasi pembukaan

Pemeriksaan dalam

·                    Vagina                                     :Dinding vagina tidak ada sistokel dan
                                                      rektokel

·                    Vulva                                      : Vulva belum membuka

·                    Pembukaan                              : 6 cm

·                    Portio                                      : konsistensi lunak,tipis.

·                    Ketuban                                  : ketuban pecah pukul 06.50 WIB

·                    Presentasi                                : kepala

·                    Penurunan                               : H-

·                    Petunjuk                                  : UUK belum teraba

KALA II ( 09.30 WIB s/d 09.55 WIB )

A.      SUBJECTIF

1.      Ibu mengatakan ingin meneran

2.      Ibu mengatakan ingin BAB

B.       OBJECTIF

·         Keadaan umum           : Baik

·         Kesadaran                   : Composmentis

·         Keadaan emosional     : Stabil

·         Tanda-tanda vital

TD                               : 130/90 mmHg

Suhu                            : 36,7ºC

Pernafasan                   : 21 x/menit

Nadi                            : 80 x/menit

·           Observasi his               : 5x/10menit,lamanya 45 detik

·           DJJ                              : 143x/menit

·           Pemeriksaan dalam

Pembukaan                  : 10 cm

Portio                                       : tidak teraba

Ketuban                       : (-)

Presentasi                    ; kepala

Petunjuk                      : UUK

Penurunan                   : 1/5

C.       ASSASMENT

Diagnosa                                 : Ibu G₂P₁A₀ usia 29 tahun usia kehamilan 34 minggu 6 hari
              janin tunggal hidup intra uterine,presentasi kepala partu kala
            II dengan inersia uteri dan preeklamsi berat

Dasar                                       :  Data Subjectif :

o  Ibu mengatakan hamil anak ke-2 dan belum pernah
keguguran. Pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm ( lengkap ).Perineum menonjol,vulva membuka dan anus   
mengembang.

Data Objectif :

o  Palpasi abdomen :

o  TFU 31 cm  ,TBJ 2800-3100 gr,DJJ 142x/menit, presentasi kepala dan sudah masuk PAP

Masalah                                   : ibu mengatakan sudah lelah dan tidak kuat mengejan.

Kebutuhan                              :  1. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan Vakum Ekstraksi

       2. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

D.      PERENCANAAN

1.    Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik saat ini

2.    Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan vakum ekstraksi

3.    Beritahu ibu dan keluarga untuk tindakan vakum ekstraksi

4.    Lakukan pertolongan persalinan

E.       PENATALAKSANAAN

1.      Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

2.      Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan vakum ekstraksi

3.      Memberi tahu ibu dan keluarga untuk tindakan vakum ekstraksi\

4.      Melakukan pertolongan persalinan dengan vakum ekstraksi

F.        EVALUASI

1.    Ibu sudah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap

2.    Bidan telah berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan vakum ekstraksi

3.    Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa akan dilakukan persalinan dengan tindakan vakum ekstraksi

4.    Bidan dan dokter sudah melakukan pertolongan persalinan dengan vakum ekstraksi

KALA III ( 09.55 WIB s/d 10.00 WIB )

A.    SUBJECTIF

1.      Ibu mengatakan perutnya terasa mulas plasenta belum lahir.

2.      Ibu mengatakan merasa lega dan senang dengan kelahiran bayinya.

B.     OBJECTIF

·         Keadaan umum           : Baik

·         Kesadaran                   : Composmentis

·         Keadaan emosional     : Stabil

·         Tanda-tanda vital

TD                               : 149/90 mmHg

Suhu                            : 37,2ºC

Pernafasan                   : 24 x/menit

Nadi                            : 89 x/menit

·           Kandug kemih             : kosong

·           Perdarahan kala II       : ± 75 cc

·           Plasenta                       : belum lahir

·           TFU                             : setinggi pusat

C.     ASSASMENT

Diagnosa        : Ibu G₂P₂A₀ usia 29 tahun usia kehamilan 34 minggu 6 hari
                       janin tunggal hidup intra uterine,presentasi kepala partu kala
                      III dengan inersia uteri dan preeklamsi berat

Dasar               : Bayi lahir tanggal 10 Desember 2015 pukul 09.55 WIB, jenis kelamin laki –
             laki, BB : 3450 gram, PB : 49 cm, LD / LK : 34 cm / 33 cm, Lila : 12 cm,

                                APGAR SCORE : 7 / 9

-        Tinggi Fundus Uteri sepusat

-        Plasenta belum lahir

-        Adanya tanda – tanda pelepasan plasenta :

1.      Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri

2.      Tali pusat memanjang

3.      Semburan darah secara tiba – tiba

Masalah           : tidak ada

Kebutuhan      : tidak ada

D.    PERENCANAAN

1.    Beri ibu cairan dan nutrisi

2.    Lakukan palpasi abdomen

3.    Suuntikan oksitosin di 1/3 paha luar ibu

4.    Lakukan penanganan tali pusat terkendali

5.    Lahirkan plasenta

6.    Lakukan masase uterus

7.    Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya

8.    Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum

9.    Evaluasi jumlah perdarahan

E. PENATALAKSANAAN

1.             Memberikan ibu cairan dan nutrisi

2.             Melakukan palpasi abdomen untuk memeriksakan adanya janin ke dua

3.             Menyuntikkan oksitosin di 1/3 paha luar ibu agar kontraksi uterus tetap baik

4.             Melakukan penanganan tali pusat terkendali

5.             Melahiran plasenta

6.             Memeriksa kelengkapan plasenta

7.             Melakukan masase uterus

8.             Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina

9.             Mengobsevasi perdarahan

F. EVALUASI

1.         Ibu sudah di berikan cairan dan nutrisi

2.         Bidan telah melakukan palpasi abdomen

3.         Bidan sudah menyuntikkan oksitosin

4.         Bidan sudah melakukan penanganan tali pusat terkendali

5.         Plasenta sudah di lahirkan

6.         Kelengkapan plasenta sudah di perika

7.         Masase uterus sudah di lakukan

8.         Laserasi pada vagina sudah di evaluasi

9.         Perdarahan sudah di observasi

KALA IV ( 10.00 WIB s/d 12.00 WIB )

A.    SUBJECTIF

1.    Ibu tampak tenang dan mengatakan lega karena bayi dan plasenta telah lahir

2.    Ibu tampak lemah

B.     OBJECTIF

·         Keadaan umum           : Baik

·         Kesadaran                   : Composmentis

·         Keadaan emosional     : Stabil

·         Tanda-tanda vital

TD                               : 130/90 mmHg

Suhu                            : 37,5ºC

Pernafasan                   : 21 x/menit

Nadi                            : 81 x/menit

·           Kandug kemih             : kosong

·           Perineum                     : tidak ada laserasi

·           Perdarahan kala III     : ± 150 cc

·           TFU                             : sepusat

·           Kontraksi uterus          : lemah

·           Plasenta                       : lahir lengkap

C.     ASSASMENT

Dianogsa        : Ibu P₃A₀ usia 29 tahun post partus kala IV dengan riwayat vakum
                      ekstraksi atas indikasi inersia uteri.

Dasar              : bayi lahir tanggal 10 desember 2015 09.55WIB , plasenta lahir pukul 10.00
                       WIB.

Masalah          : ibu mengatakan bahwa perutnya ia merasa mulas

Kebutuhan     : menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas setelah plasenta lahir adalah hal yag
                      baik karena ini menandakan bahwa adanya kontraksi uterus dan mempercepat
                      proses involusi uterus.

D.    PERENCANAAN

1.  Nilai ulang uterus dan pastikan kontraksi uterus baik

2.  Evaluasi kembali perdarahan pervaginam

3.  Berikan bayi kepada ibunya untuk memulai pemberian ASI secara dini

4.  Periksa TTV ibu

5.  Anjurkan keluarga untuk memberikan makan dan minum yang diinginkan ibu

6.  Anjurkan ibu untuk istirahat

7.  Berikan obat – obatan kepada ibu

E.     PENATALAKSANAAN

1.      Menilai ulang uterus agar bisa melihat kontraksi uterus baik.

2.      Mengevaluasi kembali perdarahan agar tidak terjadi komplikasi

3.      Memberikan bayi ASI secara dini agar terjadi skin to skin ibu dan bayi

4.      Memeriksa TTV ibu agar tau keadaan ibu

5.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

6.      Menganjurkan ibu untuk istirahat

7.      Memberikan ibu obat-obatan

F.      EVALUASI

1.  Ibu sudah mengerti tentang menilai ulang kontraksi uterus

2.  Ibu sudah dievaluasi perdarahannya

3.  Ibu sudah memberikan ASI pada bayinya

4.  Ibu sudah mengerti tentang pemeriksaan TTV

5.  Ibu sudah dianjurkan makan dan minum

6.  Ibu sudah dianjurkan untuk istirahat

7.  Ibu sudah di berikan obat-obatan.

Jam ke	Waktu	Tekanan darah	Nadi	Suhu	Tinggi fundus uteri	Kontrasi uterus	Kandung kemih	perdarahan
I	10.15 10.30 10.45 11.00	130/80	80 78 82 85	37,2	1 jari dibawah pusat 1 jari dibawah pusat 1 jari dibawah pusat 1 jari dibawah pusat	Baik Baik Baik Baik	- - 50 ml -	- - 100 ml -
II	11.30 12.00	130/70	78 80	37,5	2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat	Baik Baik	- 30 ml	- -