Asuhan kebidanan pada ibu bersalin (SOAP)
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
TERHADAP NY.”S”
DI BPM SULISTYANI,S.STT
JL.KIMAJA GG.KEDUA
BANDAR LAMPUNG
2016
PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal
masuk : Selasa, 03 Mei 2016
Pukul
: 19.00 WIB
I.
PENGKAJIAN
A.
DATA
SUBJECTIF
KALA I ( Pukul 19.00
WIB s/d 21.00 WIB)
1. Identitas
Nama :
Ny.”S” Nama : Tn.”I”
Umur :
28 Th Umur
: 31 Th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan
: Buruh
No.Hp :
081377771685 No.Hp : 0857899454
Alamat :
Jl. Teratai LK.I RT.008 Wayhalim Permai
2. Anamnessa
a. Keluhan
utama
Ibu
datang mengeluh perutnya mulas-mulas sejak pukul : 16.00 WIB, nyeri menjalar
kepinggang bagian bawah serta mengeluarkan lendir bercampur darah (bloodshow)
dari jalan lahir pada pukul : 18.00 WIB.
b. Riwayat
Menstruasi
· Menarche
: 13 tahun
· Siklus
: ± 28 hari
· Lamanya
: ± 5-7 hari
· Banyaknya : ± 2-4x ganti pembalut
· Dismenorhea : Tidak
· HPHT : 01-08-2015
· TP : 08-05-2016
· Usia
kehamilan : 37 Minggu
c. Tanda-tanda
kehamilan
· Test
Kehamilan : PP Test
· Hasil : (+) Positif, dilakukan
dirumah pada tangga; 03-10-
2015
2015
d. Pergerakan
fetus pertama kali dirasakan : Pada usia kehamilan 20 minggu
e. Keluhan
yang dirasakan pada kehamilan ini
· Nyeri
Pinggang :
iya
· Mual-mual
yang lama : tidak
· Rasa
nyeri perut :
tidak
· Rasa
Lelah :
tidak
· Sakit
kepala terus menerus : tidak
· Penglihatan
kabur : tidak
· Nyeri
saat BAK :
tidak
· Rasa
gatal pada vagina :
tidak
· Nyeri
kemerahan pada tungkai : tidak
· Pengeluaran
pervaginam : tidak
f. Status
Imunisasi
· TT1 :
dilakukan pada Hamil 1
· TT2 :
dilakukan pada Hamil 1
· TT3 :
dilakukan pada Hamil 2
g. Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (G2P1A0)
|
NO
|
Tahun
Partus
|
Tempat
Partus
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Partus
|
Penolong
|
Penyulit
|
L/
P
|
BB
|
PB
|
|
1
|
2010
|
BPM
|
39
Minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
L
|
3,8
|
51
|
|
2
|
Hamil
ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
h. Riwayat
kesehatan
· Riwayat
kesehatan yang lalu
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Penyakit menurun seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.
· Perilaku
Kesehatan
Ibu
mengatakan tidak mengkomsumsi alkohol, jamu dan ibu tidak pernah merokok.
· Riwayat
kesehatan keluarga
Ibu
mengatakan bahwa keluargamua tidak ada yang pernah memiliki penyakit menular
seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.
i.
Riwayat sosial
Ibu
mengatakan kehamilan ini direncanakan, status perkawinan sah. Pemegang
keputusan dalam keluarga adalah suami.
j.
Pola kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum
hamil
Makan
: 3x sehari, nasi,
laukpauk, sayur dan buah.
Minum
: 7-8 gelas/hari, air
mineral.
Saat
hamil
Makan
: 2x sehari, nasi lauk
pauk, sayur dan buah.
Minum
: 8-10 gelas/hari, air mineral
dan susu.
2. Eliminasi
Sebelum
hamil
BAB : 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas
feces,
konsistensi padat.
konsistensi padat.
BAK
: 4-5x/hari, warna
kuning jernih, bau khas urine,
konsistensi cair.
konsistensi cair.
Saat
hamil
BAB
: 1x hari, warna
kuning kecoklatan, bau khas feces,
konsistensi padat.
konsistensi padat.
BAK
: 5-7x/hari, warna
kuning jernih, bau khas urine,
konsistensi cair.
konsistensi cair.
k. Personal
Hygiene
Ibu
mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu ganti
baju 2x sehari.
l.
Istirahat dan tidur
Tidur
siang : 1-2 jam/hari
Tidur
malam : 7-8 jam/hari
B.
DATA
OBJECTIF
1. Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum : Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Keadaan
emosional : Stabil
d. Tanda-tanda
vital
Tekanan
darah : 120/70 mmHg
Nadi
radial : 81x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 37,1º C
e. Tinggi
badan : 170 cm
f. BB
sekarang : 73 Kg
g. BB
sebelum : 60 Kg
h. Pertambahan
BB : 13 Kg
2. Pemeriksaan
fisik
a. Pemeriksaan
fisik
1. Kepala
Bersih
tidak ada benjolan/massa, kulit kepala tidak ada ketombe dan rambut tidak mudah
patah.
2. Muka
Wajah
tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada wajah.
3. Mata
Kelopak
mata tidak oedema, sklera anikterik dan konjungtiva ananemis.
4. Mulut
dan gusi
Lidah
bersih, tidak ada peradangan pada gusi, tidak terdapat caries gigi.
5. Leher
Tidak
ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran vena jugularis.
6. Dada
Bunyi
jantung normal dan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi pada saat inspirasi
pernapasan teratur.
7. Payudara
Pembesaran
payudara normal, putting susu menonjol aerola hiperpigmentasi, tidak terdapat
benjolan/massa yang abnormal.
8. Abdomen
Bersih
tidak bekas luka operasi, terdapat strie gravidarum dan terdapat linea
gravidarum.
b. Palpasi
abdomen
· Leopold
I : TFU 2 jari dibawah px,
bagian yang teraba pada
fundus,lunak tidak melenting yaitu bokong.
fundus,lunak tidak melenting yaitu bokong.
· Leopold
II : Pada perabaan perut ibu
sebelah kiri, teraba keras,
panjang dan rata seperti papan yaitu punggung. Pada
perabaan perut ibu sebelah kanan teraba bagian-bagian
terkecil janin yaitu ekstermitas.
panjang dan rata seperti papan yaitu punggung. Pada
perabaan perut ibu sebelah kanan teraba bagian-bagian
terkecil janin yaitu ekstermitas.
· Leopold
III : Teraba bulat, keras dan
melenting yaitu kepala. Kepala
sudah masuk PAP.
sudah masuk PAP.
· Leopold
IV : 4/5
· TBJ
John Tausak : (TFU-11)x 155
: (31-11)x 155
: (20)x155
: 3100 gr
Jadi, TBJ : 3100 gr
·
DJJ :
145x/menit, punctum maximum kuadran kiri perut ibu
·
Observasi His : teratur, 4x 10’ 40”
c. Auskultasi
·
DJJ :
140x/menit
·
Punctum :
perut kiri bagian bawah
d. Pemeriksaan
dakma (vaginal toucher) Pada pukul : 19.00 WIB
·
Vagina :
tidak ada sistokel dan rektokel
·
Pendataran : 60 %
·
Pembukaan : 6cm
·
Portio :
Tipis
·
Ketuban :
(+)
·
Presentasi : kepala
·
Penurunan : hodge III
·
Petunjuk ; UUK
·
Posisi :
UUK anterior
Observasi
His
|
Jam
WIB
|
HIS
|
DJJ
x/mnt
|
Pembukaan
|
TD
mmHg
|
N
x/mnt
|
R
x/mnt
|
S
oC
|
Ketuban
|
|
19.00
|
4x10’x40”
|
140
|
6
|
120/80
|
20
|
24
|
36,6
|
(+)
|
|
19.30
|
4x10’x40”
|
145
|
|
|
78
|
20
|
|
|
|
20.00
|
5x10’x45”
|
141
|
|
|
80
|
21
|
|
|
|
20.30
|
5x10x45”
|
146
|
|
|
80
|
22
|
|
|
|
21.00
|
5x10x45”
|
150
|
10
|
120/80
|
81
|
20
|
|
(-) pecah
spontan
|
C.
ASASSMENT
Diagnosa
ibu :
Ibu dengan G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan aterm(39
minggu) inpartu kala I fase aktif.
minggu) inpartu kala I fase aktif.
Diagnosa
janin : janin tunggal hidup
intrauterine, presentasi kepala
Dasar
: ibu
mengatakan bahwa ini kehamilan yang ke-II dan belum
pernah keguguran.
pernah keguguran.
HPHT : 01-08-2015, TP : 08-05-2016
DJJ (+) frekuensi teratur 140x/menit, punctum
maximum pada
perut kiri bawah.
perut kiri bawah.
Pada palpasi teraba TFU 2 jr dibawah px
Leopold I :
bokong
Leopold II :
punggung kiri
Leopold III :
Kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV :
3/5
D.
PLANNING
1. Pantau
kemajuan persalinan dengan partograf.
TD
: 120/80 mmHg R : 22x / menit N : 92x / menit
S : 36,50c DJJ : 152 x/menit HIS : 4x10’x40”
Rasional
: persalinan di pantau dengan partograf agar dapat dilihat kemajuan
persalinannya melewati garis waspada atau tidak.
persalinannya melewati garis waspada atau tidak.
2. Jelaskan
pada ibu tentang kondisinya dan janinnya.
Rasional : agar ibu merasa tenang dengan keadaannya
dan janinnya.
3. Bantu
ibu untuk mengambil posisi yang nyaman yaitu miring kiri.
Rasional : agar ibu merasa nyaman, miring kiri dapat
mempercepat pembukaan
dan janin mendapat asupan oksigen dari ibu.
dan janin mendapat asupan oksigen dari ibu.
4. Menghadirkan
suami atau keluarga untuk mendampingi saat persalinan.
Rasional : agar ibu
merasa diperhatikan dan mendapat dukungan dari keluarga.
5. Menganjurkan
ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi.
Rasional : agar ibu
dapat istirahat sejenak dan dapat bmemulihkan tenaga ibu
setelah meneran.
setelah meneran.
6. Persiapkan
alat-alat persalinan dan dekatkan.
Rasional : menyiapkan alat persalinan seperti partu
set, hetting set dan air klorin.
KALA II ( Pukul 21.00 WIB s/d 21.30
WIB)
SUBJECTIF
·
Ibu mengatakan perutnya mulas seperti
ingin BAB
·
Ibu mengatakan ingin meneran bersamaan
dengan datangnya kontraksi
·
Ibu mengatakan bahwa ia mempunyai
keinginan untuk meneran
OBJECTIF
·
Keadaan umum : Baik
·
Kesadaran : Composmetis
·
Keadaan emosional : Stabil
·
Tanda-tanda vital
TD
:
110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi
Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
·
Observasi HIS : 5x 10’45”
·
DJJ :
150x/menit
·
Pemeriksaan dalam
o
Pembukaan : 10 cm
o
Pendataran : 100%
o
Ketuban :
(-)
o
Presentasi : Kepala
o
Petunjuk :
UUK
o
Posisi :
UUK anterior
o
Penurunan : Hodge IV
ASSAMENT
Diagnosa
ibu : Ibu dengan
G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan aterm(
39minggu) inpartu kala II.
39minggu) inpartu kala II.
Diagnosa
janin : Janin tunggal
hidup intrauterine, presentasi kepala
PLANNING
1.
Memantau keadaan ibu dan janin seperti
TTV dan DJJ ibu setiap ibu selesai meneran.
Rasional : agar ibu dan janin dapat terpantau.
2.
Memberikan dukungan dan motivasi kepada
ibu
Rasional :
agar dapat meningkatkan semangat dan ketenangan pada ibu
3.
Mengajarkan ibu cara meneran dengan
posisi litotomi.
Rasional :
dengan cara yaitu kedua tangan merangkul paha dengan dada menempel
pandangan ke arah perut ibu.
pandangan ke arah perut ibu.
4.
Mendekatkan partus set kedekat pasien
Rasional :
agar mempermudah bila dibutuhkan saat persalinan sudah siap
5.
Memberikan pertolongan persalinan
Rasional :
memberi pertolongan persalinan sesuai APN, bayi lahir spontan langsung
menangis pada pukul : 21.30 WIB. BB : 3500 gr, PB : 48cm, LK: 35cm dan
LD: 33cm.
menangis pada pukul : 21.30 WIB. BB : 3500 gr, PB : 48cm, LK: 35cm dan
LD: 33cm.
KALA III( 21.30 WIB s/d 21.40 WIB)
SUBJECTIF
·
Ibu mengatakan perutnya masih mulas
·
Ibu mengatakan senang atas kelahiran
bayinya
·
Ibu mengatakan bahwa dirinya sangat
lelah
OBJECTIF
·
Keadaan umum : Baik
·
Kesadaran : Composmetis
·
Keadaan emosional : Stabil
·
Tanda-tanda vital
TD
:
110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi
Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
·
Kandung kemih : kosong
·
Perineum : tidak ada laserasi
·
TFU :
sepusat
·
Kontraksi uterus : baik
·
Plasenta : belum lahir
ASSASMENT
Diagnosa
ibu : Ibu dengan
P2A0 umur 28 tahun Kala III
Dasar
:
Bayi lahir spontan pukul : 21.30 WIB, plasenta belum lahir
adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
PLANNING
1. Lakukan
palpasi abdomen.
Rasional : untuk mengetahui apakah ada janin ke dua.
2. Melakukan
menejemen kala III.
Rasional : suntikkan oksiktosin 10 UI secara IM di 1/3
paha kanan atas bagian luar
agar kontraksi baik, melakukan peregangan tali pusat terkendali dan
dorongan dorsokranial untuk mempercepat kelahiran plasenta dan agar
tidak terjadi inversio uteri, masase fundus uteri secara serkuler 15x dalam
15 detik agar kontraksi uterus baik dan membulat sehingga tidak terjadi
perdarahan dan mempercepat proses involusi uterus.
agar kontraksi baik, melakukan peregangan tali pusat terkendali dan
dorongan dorsokranial untuk mempercepat kelahiran plasenta dan agar
tidak terjadi inversio uteri, masase fundus uteri secara serkuler 15x dalam
15 detik agar kontraksi uterus baik dan membulat sehingga tidak terjadi
perdarahan dan mempercepat proses involusi uterus.
3. Periksa
adanya laserasi jalan lahir dan jika ada segera di hetting.
Rasional : adanya laserasi jalan lahir derajat II
dan telah di heatting untuk
menghentikan perdarahan yang terus keluar.
menghentikan perdarahan yang terus keluar.
4. Pantau
perdarahan kala III.
Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah darah yang
keluar pada kala III dan
termasuk perdarahan atau tidk darah yang keluar kala III ± 100 cc.
termasuk perdarahan atau tidk darah yang keluar kala III ± 100 cc.
KALA IV (Pukul 21.45
WIB s/d 23.40 WIB)
SUBJECTIF
· Ibu
mengatakn bahwa perutnya terasa mulas
· Ibu
mengatakan bahwa dirinya sangat lelah
OBECTIF
·
Keadaan umum : Baik
·
Kesadaran : Composmetis
·
Keadaan emosional : Stabil
·
Tanda-tanda vital
TD
:
110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi
Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
·
Kandung kemih : kosong
·
Perineum : tidak ada laserasi
·
TFU :
2 jari dibawah pusat
·
Kontraksi uterus : baik
·
Plasenta : lahir lengkap
·
Perdarahan kala III : ±100cc
ASSASMENT
Diagnosa
: Ibu
dengan P2A0 kala IV persalinan
Dasar
:
bayi lahir spontasn pukul : 21.30 WIB, plasenta lahir pukul
21.40 WIB keadaan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat
kontraksi uterus baik.
21.40 WIB keadaan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat
kontraksi uterus baik.
PLANNING
1. Menjelaskan
rasa mulas yang dialami ibu adalah normal
Rasional : rasa
mulas yang dialami ibu adalah keadaan dimana kembalinya bentuk
rahim seperti semula sebelum hamil.
rahim seperti semula sebelum hamil.
2. Bersihkan
ibu dengan air DTT dan ganti pakaian ibu.
Rasional : membersihkan ibu dan mengganti pakaian
ibu dengan yang bersih agar
ibu merasa nyaman dan diperhatikan.
ibu merasa nyaman dan diperhatikan.
3. Pantau
keadaan umum ibu.
TD : 110/70mmHg R : 22 x/menit N
: 80 x/menit
S : 36,6oC kontraksi
: baik TFU : 2 jari ↓ pusat
Rasional : agar keadaan umum ibu terpantau dengan
baik.
4. Beri
nutrisi pada ibu.
Rasional : agar
tenaga ibu kembali setelah melahirkan dan membantu mempercepat
penyembuhan luka heatting.
penyembuhan luka heatting.
5. Anjurkan
ibu untuk mobilisasi ringan.
Rasional : menganjurkan ibu mobilisasi miring kiri
dan kanan serta duduk agar ibu
tidak keram.
tidak keram.
6. Anjurkan
ibu menyusui bayinya.
Rasional : menganjurkan ibu menyususi bayinya dan
menjelaskan kepada ibu agar
bayi diberi asi ekslusif selam 6 bulan tanpa makanan pendamping.
bayi diberi asi ekslusif selam 6 bulan tanpa makanan pendamping.
7. Berikan
ibu tablet Fe 2x1 dan parasetamol 2x1.
Rasional : untuk membantu ibu dalam pemulihan setelah
melahirkan.
8. Jika
BAK jangan jongkok tetapi berdiri serta cuci vagina ibu dengan air biasa jangan
dengan air hangat.
Rasional : jika jongkok nanti jahitan dapat meregang dan bahkan bisa lepas
dan jik di
cuci dengan air hangat benang akan rusak atau bahkan dapat lepas.
cuci dengan air hangat benang akan rusak atau bahkan dapat lepas.
Observasi
Kala IV
|
Jam
ke
|
Waktu
WIB
|
TD
mmHg
|
Nadi
x/mnt
|
Suhu
oC
|
TFU
|
HIS
|
Kandung
Kemih
|
Perdarahan
|
|
1
|
21.55
|
110/70
|
82
|
36,5
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 10 cc
|
|
|
22.10
|
110/70
|
82
|
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 15 cc
|
|
|
22.25
|
110/80
|
84
|
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 25 cc
|
|
|
22.40
|
120/80
|
84
|
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 30 cc
|
|
2
|
23.10
|
120/80
|
86
|
36,5
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 45 cc
|
|
|
23.40
|
120/80
|
86
|
|
2 jr ↓ pst
|
Baik
|
kosong
|
± 55 cc
|
Komentar
Posting Komentar